Amitriptylin kaufen Rezeptfrei ?

Kaufen Amitriptylin (2021)

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Was ist Amitriptylin?

Amitriptylin hat zusätzlich eine blockierende Wirkung auf die Natrium-, Kalium- und NMDA-Ionenkanäle, jeweils auf den zentralen Grad und innerhalb der Spinalschnur. Dies induziert die analgetische Wirkung bei der Therapie von neuropathischen Schmerzen, der Prophylaxe von anhaltendem Spannungskopfschmerz und der Prophylaxe von Migräne.

Amitriptylin-Medikamentenempfehlung

Wählen Sie bei der Behandlung einer depressiven Episode ein Antidepressivum in erster Linie aufgrund von Komorbidität, unangenehmen Nebenwirkungen, Interaktionen, Expertise und Wert aus. Bei normaler Verschreibung ist ein trizyklisches Antidepressivum (TCA) oder ein selektiver Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) wirklich sinnvoll. Es besteht ein leichter Wunsch nach den SSRIs, der auf ein kaum besonders vorteilhaftes Nebenwirkungsprofil zurückzuführen ist. Im Rahmen der spezialisierten psychologischen Gesundheitsversorgung könnte auch eine TCA, ein SSRI, ein nicht-selektiver Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI), Mirtazapin oder Bupropion begonnen werden. Bei klinisch zugelassenen Patienten ist eine TCA am beliebtesten. Bei der Anwendung eines TCA wird eine Medizin gewünscht, mit der viel Know-how erworben wurde:

• Amitriptylin
• Nortriptylin
• Imipramin
• Clomipramin

Der Stellenwert eines Antidepressivums in der Therapie einer depressiven Episode einer bipolaren Dysfunktion ist wegen des eingeschränkten Wirksamkeitsnachweises meist umstritten. Wenn ein Antidepressivum hinzugefügt wird, sind SSRIs (neben Paroxetin) und Bupropion am beliebtesten. Berücksichtigen Sie nur die Aufnahme eines Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmers (SNRI) oder eines trizyklischen Antidepressivums, wenn sich verschiedene Antidepressiva nicht als wirksam erwiesen haben. Antidepressiva können eine Manie auslösen. 

Amitriptylin-Indikationen

Erwachsene:

• extreme Melancholie;
• neuropathischer Schmerz;
• Prophylaxe von anhaltendem Kopfschmerz vom Spannungstyp (CTTH);
• Migräneprophylaxe;
• offlabel: (diabetische) Polyneuropathie.

Mit Jugendlichen:

• Enuresis nocturna bei Jugendlichen ≥ 6 Jahre, wenn natürliche Ursachen (entspricht Spina bifida) ausgeschlossen wurden und keine Reaktion auf alle unterschiedlichen (nicht-medizinischen/medizinischen) Mittel erfolgt.

Was sollten Sie mit Ihrem Arzt besprechen, bevor Sie dieses Arzneimittel anwenden?

1. Schwanger sein
   • Amitriptylin und sein lebendiger Metabolit Nortriptylin passieren die Plazenta.
   • Teratogenese: Eine eingehende Expertise mit Amitriptylin während der Schwangerschaft empfiehlt keine erhöhte Gefahr angeborener Anomalien.
   • Pharmakologische Auswirkungen: Bei anhaltender Anwendung und nach Verabreichung innerhalb der letzten Wochen können Entzugserscheinungen bei Neugeborenen auftreten
     • Reizbarkeit,
     • Hypertonie,
     • Zittern,
     • unregelmäßige Atmung,
     • schlechte Nahrungsaufnahme und Weinen und allgemein anticholinerge Symptome
       • Harnverhalt
       • Verstopfung
   • Empfehlung: Nur bei strenger Indikation anwenden. Ein abruptes Absetzen oder Wechseln eines Antidepressivums während der Schwangerschaft sollte nicht wirklich sinnvoll sein. Da sich die Pharmakokinetik während der Schwangerschaft verändert, ist es ratsam, die Plasmabereiche häufig zu ermitteln. Innerhalb der Sekunde ^eund vor allem der dritte ^eTrimester können die Plasmawerte sinken und eine Dosisverbesserung könnte ebenfalls obligatorisch sein.
     
     
2. Stillzeit
   • Übergang in die Muttermilch: Sicher, in kleinen Mengen (Amitriptylin, Nortriptylin), vergleichbar mit 0,6-1% der mütterlichen Dosis.
   • Pharmakologische Auswirkungen: Es gab einen Bericht über extreme Sedierung und schlechte Einnahme beim Kleinkind bei einer Dosis von nur 10 mg/Tag.
   • Empfehlung: Kann aller Wahrscheinlichkeit nach sicher verwendet werden. Um auf der geschützten Seite zu sein, testen Sie das Kleinkind auf:
     • schlecht schlafen
     • Schläfrigkeit
     • Reizbarkeit
     • häufiges Weinen
     • schlechte Einnahme
     • schlechte Fortschritte in den ersten Wochen
       
       
3. Kontraindikationen
   • Überempfindlichkeit gegen trizyklische Antidepressiva;
   • neuster Myokardinfarkt, Koronarherzblock, Herzrhythmusstörungen, Koronarinsuffizienz;
   • extreme Leberfunktionsstörung.

Wechselwirkungen mit Amitriptylin-Medikamenten

Amitriptylin ist hauptsächlich ein Substrat für CYP2D6 und CYP2C19. Gleichzeitige Anwendung von Amitriptylin mit MAOIs (nicht selektiv und selektiv -A (Moclobemid) und -B (Selegilin)), zurückzuführen auf die Gefahr eines Serotoninsyndroms zusammen mit Erregung, Verwirrtheit, Tremor, Hyperthermie und Myoklonus.

Die Behandlung mit Amitriptylin sollte ausschließlich 14 Tage nach der letzten Dosis eines irreversiblen nicht-selektiven MAO-Hemmers und spätestens früher oder später nach der letzten Dosis des reversiblen MAO-Hemmers Moclobemid begonnen werden. Beginnen Sie mit der MAOI erst 14 Tage nach Absetzen von Amitriptylin.

Die gleichzeitige Anwendung mit Sympathikomimetika zusammen mit Adrenalin, Isoprenalin, Noradrenalin und Phenylephrin kann kardiovaskuläre Ergebnisse verstärken. TCAs reduzieren die blutdrucksenkende Wirkung eines zentral wirkenden blutdrucksenkenden Arzneimittels, das Methyldopa und Clonidin entspricht.

Verwenden Sie Warnhinweise bei der Kombination mit anderen Arzneimitteln, die das QT-Intervall verlängern, äquivalent zu:

• Amiodaron
• Chinidin
• Disopyramid
• sotalol
• Domperidon
• einige Antipsychotika
• Methadon
• Makrolid-Antibiotika
• Fluorchinolone
• einige Antimykotika
• selektives Serotonin 5HT₃– Rezeptorantagonisten (Granisetron, Ondansetron).

TCAs verbessern die Wirkung von Anticholinergika auf die Aufmerksamkeit, das zentrale Nervensystem, den Darm und die Blase. Darüber hinaus besteht eine erhöhte Gefahr von Hyperpyrexie, insbesondere in sengenden Klimazonen. Bei Enuresis nocturna darf Amitriptylin nicht gleichzeitig als Anticholinergikum verwendet werden.

Antimykotika: Terbinafin erhöht den Plasmaspiegel und die sekundäre Toxizität von TCAs durch Hemmung von CYP2D6. Synkope und Torsade de Pointes wurden berichtet. Fluconazol erhöht die Plasmaspiegel von Amitriptylin durch zahlreiche Mechanismen.

Die gleichzeitige Anwendung mit serotonergen Arzneimitteln erhöht die Gefahr eines Serotoninsyndroms, das lebensbedrohlich sein kann. Bei gleichzeitiger Anwendung, insbesondere zu Beginn und bei jeder Dosisverbesserung, die betroffene Person aufmerksam auf Anpassungen der psychischen Stabilität, autonome Instabilität, neuromuskuläre Anomalien und gastrointestinale Symptome überwachen. Die gleichzeitige Anwendung mit Tramadol erhöht die Gefahr von Krampfanfällen und Serotonin-Syndrom. Die gleichzeitige Anwendung mit dem robusten CYP1A2-Inhibitor Fluvoxamin kann die Plasmakonzentrationen von Amitriptylin verbessern.

Verschiedene Interaktionen

Die gleichzeitige Anwendung mit Valproinsäure kann die Plasmakonzentrationen von Amitriptylin verbessern; wissenschaftliche Überwachung ist wirklich nützlich.

Auch die Wirkung von Alkohol, Barbituraten und verschiedenen zentralen Inhibitoren könnte potenziert werden. In Gegenwart von Ethanol wurde über einen Anstieg der freien Plasmakonzentrationen von Amitriptylin und Nortriptylin berichtet.

Elektrokrampfmittel können die Therapiegefahren verbessern.

Anästhetika können die Gefahr von Herzrhythmusstörungen und Hypotonie verringern, wenn sie zusammen mit tri-/tetrazyklischen Antidepressiva angewendet werden. Wenn möglich, müssen diese Medikamente nur wenige Tage vor dem chirurgischen Eingriff abgesetzt werden. Bei einem notfallchirurgischen Eingriff muss der Anästhesist wissen, dass die betroffene Person wahrscheinlich damit behandelt wird.

CYP2D6-Inhibitoren können zusammen mit bestimmten Antipsychotika, SSRIs, β-Blockern und Antiarrhythmika eine deutliche Verbesserung der Plasmakonzentrationen bewirken. Beispiele für robuste CYP2D6-Inhibitoren umfassen Bupropion, Fluoxetin, Paroxetin und Chinidin. Berücksichtigen Sie die Messung der TCA-Plasmabereiche bei gleichzeitiger Anwendung mit CYP2D6-Inhibitoren. Eine Mischung mit Terbinafin ist kontraindiziert.

Verschiedene CYP-Inhibitoren, die Cimetidin, Methylphenidat und Calciumkanalblockern (z. B. Diltiazem und Verapamil) gleichwertig sind, könnten die Plasmakonzentrationen von TCA und die damit verbundene Toxizität verbessern.

CYP-Induktoren äquivalent zu Rifampicin, Phenytoin, Barbituraten, Carbamazepin und Johanniskraut (Hypericum perforatum) könnte zu einer Verringerung der Plasmaspiegel und einer verminderten Reaktion auf TCAs führen, die auf einen erhöhten Metabolismus von TCAs zurückzuführen sind.

Amitriptylin Dosierung

Nicht alle Dosierungsschemata können mit den verfügbaren Stärken erreicht werden. Wählen Sie die geeignete Energie für die Dosiserhöhung.

• Extreme Melancholie
  • Erwachsene
    • Anfangsdosis: 25 mg 2×/Tag. Falls obligatorisch, Verbesserung um 25 mg alle 2 Tage auf maximal 75 mg 2× täglich; dann auf die unterste wirksame Dosis titrieren.
    • Setzen Sie die Therapie für einen angemessenen Zeitraum fort, oft bis zu 6 Monate nach der Wiederherstellung; dann schrittweise über mehrere Wochen ausschleichen.
  • Ältere Personen (> 65 Jahre) und Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen
    • Vorläufige Dosis: 10-25 mg in der Nacht. Abhängig vom Ansprechen und der Verträglichkeit einer bestimmten Person, verbessern Sie die Dosis von Tag zu Tag auf 100-150 mg, aufgeteilt in zwei Dosen, falls obligatorisch. Verwenden Sie Warnhinweise bei Dosen über 100 mg. Danach auf die unterste verbleibende wirksame Dosis titrieren.
    • Setzen Sie die Therapie für einen angemessenen Zeitraum fort, oft bis zu 6 Monate nach der Wiederherstellung; dann schrittweise über mehrere Wochen ausschleichen.
      
      
• Neuropathischer Schmerz, Prophylaxe von anhaltendem Kopfschmerz vom Spannungstyp (CTTH) und von Migräne
  • Erwachsene
    • Anfangsdosis: 10-25 mg in der Nacht, schrittweise Verbesserung um 10 oder 25 mg/Tag alle 3-7 Tage. Wirklich hilfreiche Dosen sind 25-75 mg/Tag. Bei Dosen über 100 mg muss gewarnt werden. Die Dosis 1×/Tag innerhalb der Nacht verabreichen oder auf 2 Dosen aufteilen; eine Einzeldosis über 75 mg sollte nicht wirklich sinnvoll sein. Die Erhaltungsdosis ist die unterste wirksame Dosis. Die analgetische Wirkung wird oft nach 2-4 Wochen der Verabreichung bemerkt.
    • Basierend auf dem NHG-Allgemeinen Ache (2016), bei neuropathischen Schmerzen: Anfangsdosis: 10-25 mg in der Nacht, schrittweise Verbesserung um 25 mg/Tag alle 1-2 Wochen, auf maximal 125 mg/Tag, basierend auf Aufprall und unangenehme Nebenwirkungen.
    • Therapiedauer bei neuropathischen Schmerzen: Kritisch ist oft ein Therapieintervall von mehreren Jahren, es wird dringend empfohlen, dies häufig zu evaluieren.
    • Abheilungsprophylaxe bei persistierendem Kopfschmerz vom Spannungstyp (CTTH) und Migräne: Es wird dringend empfohlen, häufig zu überlegen, ob die Therapie weiterhin anwendbar ist oder nicht.
  • Ältere Personen (> 65 Jahre) und Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen
    • Vorläufige Dosis: 10-25 mg in der Nacht. Abhängig von der Reaktion und Verträglichkeit einer bestimmten Person, verbessern Sie die Dosis von Tag zu Tag als obligatorisch. Verwenden Sie Warnhinweise bei Dosen über 75 mg, diese können auch in 2 Dosen aufgeteilt werden.
    • Basierend auf dem NHG-Customary Ache (2016), bei neuropathischen Schmerzen: Im Alter mit einer niedrigen Dosis (10 mg) beginnen und langsam verbessern.
    • Heilzeit bei neuropathischen Schmerzen: Oft ist eine mehrjährige Therapiedauer kritisch, es wird dringend empfohlen, diese oft zu beurteilen.
    • Abheilungsprophylaxe bei persistierendem Kopfschmerz vom Spannungstyp (CTTH) und Migräne: Es wird dringend empfohlen, häufig zu überlegen, ob die Therapie weiterhin anwendbar ist oder nicht.
      
      
• Enuresis nächtliche
  • Kinder 6-10 Jahre
    • 10-20 mg, verabreicht 1-1,5 Stunden vor dem Zubettgehen. Erhöhen Sie die Dosis Schritt für Schritt. Die meiste Therapiedauer beträgt 3 Monate; Schritt für Schritt austeilen. Nach ärztlicher Untersuchung kann ein solcher Therapiezyklus ggf. wiederholt werden.
    • Basierend auf der pädiatrischen Rezeptur des NKFK: 1-1,5 mg/kg/Tag in einer Dosis.
  • Kinder ab 11 Jahren
    • 25-50 mg, verabreicht 1-1,5 Stunden vor dem Zubettgehen. Erhöhen Sie die Dosis Schritt für Schritt.
    • Die meiste Therapiedauer beträgt 3 Monate; Schritt für Schritt austeilen. Nach ärztlicher Untersuchung kann ein solcher Therapiezyklus ggf. wiederholt werden.
    • Basierend auf der pädiatrischen Rezeptur des NKFK: 1-1,5 mg/kg/Tag in einer Dosis.
      
      
• Offlabel: (diabetische) Polyneuropathie
  • Erwachsene
    • In Anlehnung an die NVN-Leitlinie Polyneuropathie (2005): Anfangsdosis: 25 mg 1×/Tag in der Nacht vor dem Einschlafen. Steigern Sie jedes Mal um 25 mg. Die meisten 75-125 mg/Tag. Bei einem großen Teil der Erkrankten kann auch eine Therapie über viele Jahre hinweg verpflichtend sein.
    • Im Alter: Anfangsdosis: 10 mg 1×/Tag in der Nacht vor dem Schlafengehen.
      
      
• Bei CYP2D6-Polymorphismus die Dosis oder das Arzneimittel, falls erforderlich, in Absprache mit dem Apotheker ändern.
• Zusammen mit robusten CYP2D6-Inhibitoren: Berücksichtigen Sie in Abhängigkeit von der individuellen Reaktion der betroffenen Person und hauptsächlich basierend auf dem Plasmagrad eine Verringerung der Amitriptylin-Dosis. Eine Mischung mit Terbinafin ist kontraindiziert. 
• Verminderte Leberfunktion: Bei leichter und vernünftiger Leberfunktionsstörung ist die Dosierung wirklich sinnvoll und die Plasmabereiche müssen, wenn möglich, festgelegt werden. Bei extremer Leberfunktionsstörung ist die Anwendung kontraindiziert.
• Verminderte Nierenfunktion: Es ist keine Dosisanpassung erforderlich.
• Verabreichung: Schlucken Sie die Tabletten komplett mit Wasser.

Anzeichen einer Überdosierung

• Mydriasis
• Harnverhalt
• trockene Schleimhäute
• verminderte Darmmotilität
• extreme Hypotonie
• Hyponatriämie
• Hypokaliämie
• Krämpfe
• Atemnot
• extreme Arrhythmien
• Herzschock
• metabolische Azidose
• Koma
• Kinder sind besonders anfällig für Kardiotoxizität und Krampfanfälle
• Veränderungen des EKGs sind ein entscheidender Indikator für Toxizität

Vorsichtsmaßnahmen für Amitriptylin

Ein CYP2D6-Polymorphismus könnte auch betroffen sein, wenn eine deutliche Wirkungslosigkeit vorliegt oder unangenehme Nebenwirkungen besonders häufig oder extrem sind.

1. Kontrollen: Bei Halsschmerzen und Fieber wird dringend empfohlen, innerhalb der ersten 10 Wochen der Therapie den Blutzuckerspiegel zu testen.
   
   
2. Komorbidität: Anwendung mit Warnung bei Herzproblemen, Gefäßproblemen, Hypotonie, Epilepsie, natürlichem Bewusstseinsschaden, Harnverhalt, Prostatahypertrophie, Pylorusstenose, Hyperthyreose, Therapie mit Schilddrüsenbehandlung, Leber- und Nierenfunktionsstörung.
   
   
3. Kardiovaskuläre Toxizität: Herzrhythmusstörungen (zusammen mit QT-Verlängerung) und extreme Hypotonie sind bei Überdosierung vergleichsweise weit verbreitet. Sie können auch bei einer vorbestehenden koronaren Herzkrankheit in regelmäßigen Dosen auftreten. Eine allgemeine Blutdrucküberwachung ist erforderlich. Berücksichtigen Sie vor Therapiebeginn ein EKG zum Ausschluss eines Long-QT-Syndroms (wird bei der Therapie der Enuresis nocturna routinemäßig durchgeführt). Verwenden Sie Warnung mit Bedrohungselementen für eine QT-Verlängerung, die äquivalent zu:
   • Hypokalzämie
   • Hypokaliämie
   • Hypomagnesiämie
   • damit verbundene Herzerkrankungen
   • Bradykardie
     Komedikation mit Arzneimitteln, die das QT-Intervall verlängern und angeborene oder erworbene QT-Verlängerung; Verwenden Sie weitere Warnungen bei älteren Menschen, da sie proarrhythmische Umstände haben könnten. Herzrhythmusstörungen können zusätzlich bei einer Hyperthyreose oder bei einer Schilddrüsenbehandlung auftreten. Für verschiedene Interaktionen, die Rhythmusstörungen auslösen. Wenn nicht behandelbare Bedrohungselemente vorhanden sind, testen Sie häufig Elektrolyte und bewerten Sie das EKG. Erkundigen Sie sich nach dem plötzlichen Sterben einer jüngeren Familie, da dies ein Zeichen für eine angeborene verlängerte QT-Zeit sein kann.
     
     
4. Suizidgefahr: Bei suizidalem Verhalten oder Suizidgedanken im Vorfeld, zusätzlich bei Betroffenen über 25 Jahren, ist eine weitere Überwachung besonders in den ersten Wochen nach Abhilfe (wenn das Medikament noch nicht ausreichend wirksam ist) und nach der Einnahme wirklich sinnvoll Änderungen. Es besteht eine größere Selbstmordgefahr in den frühen Phasen der Wiederherstellung. Außerdem dürfen dem Betroffenen keine Riesenportionen von Antidepressiva zur Verfügung stehen. Wenn sich die Situation verschlechtert, suizidale Tendenzen auftreten oder verschiedene psychiatrische Symptome vorliegen, sollten Sie eine Änderung des Mittels in Betracht ziehen. Betroffene (und Pflegekräfte) müssen sachkundig sein, um sofort medizinische Empfehlungen zu erhalten, wenn solche Anzeichen auftreten. Verwenden Sie keine TCAs bei Melancholie bei Personen unter 18 Jahren; Untersuchungen haben gezeigt, dass TCAs keine nützlichen Auswirkungen auf diese Altersgruppe haben, und Suizidalität und feindseliges Verhalten waren besonders weit verbreitet.
   
   
5. Psychiatrische Ergebnisse: Bei einer manisch-depressiven Person kann es zu einer Verschiebung in einen manischen Abschnitt kommen. Beenden Sie in diesem Fall die Behandlung mit Amitriptylin.
   
   
6. Augenbefunde: Ein akuter Glaukom-Anfall könnte bei Patienten mit einer ungewöhnlichen Augendysfunktion, die einer flachen Vorderkammer oder einem schmalen Kammerwinkel entspricht, auch durch eine Pupillenerweiterung provoziert werden.
   
   
7. Enuresis nocturna: Vor Therapiebeginn mit Amitriptylin Long-QT-Syndrom durch EKG ausschließen. Für diese Therapie sollte Amitriptylin nicht mit einem Anticholinergikum gemischt werden. Auch bei dieser Indikation kann die Anwendung von Amitriptylin zu suizidalen Gedanken/Verhalten führen; Treffen Sie in diesem Fall die gleichen Vorsichtsmaßnahmen wie im Abschnitt „Selbstmord“ beschrieben. Bei Enuresis nocturna nicht bei Kindern unter 6 Jahren anwenden. Elektrokrampfmittel können die Gefahren der Therapie verbessern.
   
   
8. Im Alter: Verwenden Sie den Warnhinweis bei älteren Menschen, der auf eine erhöhte Anfälligkeit für orthostatische Hypotonie, anticholinerge und kardiovaskuläre unangenehme Nebenwirkungen zurückzuführen ist. Aufgrund der erhöhten Kariesgefahr ist eine zahnärztliche Versorgung indiziert.
   
   
9. Niedriger: Bei plötzlichem Absetzen der Therapie nach längerer Verabreichung können Entzugserscheinungen auftreten, die Kopfschmerzen, Unwohlsein, Übelkeit, Reizbarkeit und Schlafstörungen entsprechen; Verringern Sie deshalb die Dosis langsam.
   
   
10. Glukosestoffwechsel: Verzweiflung und Amitriptylin selbst beeinflussen den Glukosestoffwechsel. Auch eine Anpassung der antidiabetischen Behandlung könnte obligatorisch sein.
    
    
11. Verkehrstüchtigkeit: Dieses Arzneimittel kann die Verkehrstüchtigkeit und die Fähigkeit zum Bedienen von Maschinen beeinträchtigen.

Nebenwirkungen von Amitriptylin

Ein CYP2D6-Polymorphismus könnte auch betroffen sein, wenn die Menge oder der Schweregrad der unangenehmen Nebenwirkungen erheblich größer ist.

• anticholinerge Ergebnisse
  • entspricht trockenem Mund
  • Übelkeit
  • Verstopfung
  • Unterkunftsstörung
  • Herzklopfen und Tachykardie
• Hypotonie
• Gewicht erwerben
• Sedierung
• Schläfrigkeit
• Schwindel
• Kopfschmerzen
• Tremor
• Sprachstörung
• Verstopfte Nase
• extremes Schwitzen
• Aggression
• Herz-Kreislauf-Anomalien
  • Leitungsdefekt
  • ventrikuläre Dysfunktion
  • atrioventrikulärer Block
  • unregelmäßiges EKG äquivalent zu:
    • verlängertes QT
    • QRS kompliziert)
• Fokusdysfunktion
• Stilstörung
• Parästhesie
• Ataxia
• Verwechslung
• Agitation
• Unruhe
• Ermüden
• Durst
• Verminderte Libido
• erektile Dysfunktion
• Mydriasis
• Miktionsprobleme
• Hyponatriämie

Haftungsausschluss

Informationen über psychotische Störungen, die in der Überprüfung von Amitriptylin enthalten sind, werden ausschließlich zu Informationszwecken verwendet und sollten nicht als Alternative zu einer zugelassenen Gesundheitsversorgung oder einer Überweisung an den Anbieter von Gesundheitsbehandlungen in Betracht gezogen werden.